ASSURANCE SANTE ETATS-UNIS OBAMACARE

Assurance santé "ACA Compliant" Obamacare Etats-Unis

Le comparateur en assurance santé pour expatriés AOC Insurance Broker décortique pour vous les tenants et aboutissant de la loi Obamacare, le fonctionnement de l’assurance santé dit ACA « Affordable Care Act » et l’intervention de la Caisse des Français à l’Etranger dans ce schéma en régime de base et adossé à une assurance américaine.

Qu’est-ce que la loi Obamacare ?

→ un cadre juridique édicté par une loi et délégué aux secteur assurances privée. Les garanties des plans santé Obamacare sont identiques chez tous les assureurs
→ garantir une couverture santé à tous les expatriés résidents et ou nationaux aux USA avec des garanties illimitées et prenant en charge les conditions médicales antérieures des assurés.  L’Affordable Care Act a par ailleurs prévu la prise en charges des traitements préventifs sans que les assurés soient impactés le reste à charge et ou out-of-pocket.
→ le remboursement des frais de santé sur le territoire américain en paiement direct généralisé à travers des réseaux médicaux appelés PPO (Prefered Provider organization). Les réseaux peuvent différés d’un plan santé à l’autre obligeant à des parcours de soins et ou fermés et voir restrictif (autorité médicale choisie par l’assureur, territorialité à l’état et ou au libre choix de l’assuré)
→ une participation au système de santé permettant d’offrir aux plus démunis l’accès à la santé via une taxe d’assurance incluse dans la prime de chaque assuré
→ une participation de l’état fédéral pour les personnes dont les revenus sont en-dessous des seuils fixés par la loi
→ une participation financière obligatoire des entreprises de plus de 50 employés dans le cadre de « l’employer mandate »
→ une assurance obligatoire pour tous les résidants aux Etats-Unis avec des périodes de souscriptions définies de novembre à janvier. Après cette date, il faut bénéficier d’un « qualyfying event »  (changement de situation familiale, emploi, etc)
→ des avantages fiscaux en contrepartie de l’obligation

Quelles sont les sanctions en cas de non-respect de la loi ?

Les résidents aux Etats-Unis qui ne justifient pas d’une couverture santé Obamacare doivent acquitter une pénalité proportionnelle à leurs revenus déclarés ainsi que pour ceux détenant des propriétés immobilières. 

Qui offre des assurance ACA Compliant ?

Les assureurs basés sur le sol américain offrent le dispositif de l’assurance santé Obamacare.
Les assureurs santé internationaux européens et non établis aux USA se sont retirés du marché. Ils ne bénéficient pas des agréments nécessaires pour assurés des personnes dans tous les états américains.
Lorsque qu’un assuré dispose d’une assurance santé internationale non agréé, son risque est de payer la totalité de la facture et de devoir faire ses demandes de remboursements à postériori. La garantie de paiement émise de l’assureur sera refusée par le centre hospitalier car ce dernier ne figure pas sur la liste des assureurs et providers autorisés par la loi.

Quelles sont les dépenses médicales prise en charge par loi Obamacare ?

Les garanties ont été fixées par la loi dite ACA (Affordable Care Act, couramment appelée loi Obamacare), dans le cadre du MEC (Minimum Essential Coverage) et édictée par le CMS (Center for Medicare & Medicaid Services) et le CCIIO (Center for Consumer Information and Insurance Oversight).
La loi oblige les assureurs à se conformer aux règles établies ; les plans santé sont donc identiques et toutes les dépenses médicales hors reste à charge et exemptions particulières sont garanties y compris les antécédents médicaux.
En contrepartie la loi prévoit que l’assuré doit autofinancer une partie de ses dépenses à travers trois mécanismes : deductible, co-insurance et copayments (expliqués plus bas). Toutefois il est aussi prévu que cette participation soit limitée (le reste à charge et ou l’ out-of-pocket annuel maximum).
Les tarifs ne varient qu’en fonction de la deductible, de la co-insurance et du copayment et bien entendu de l’accès à des réseaux donc au corps médical.
D’un assureur à l’autre les seules différences concerneront le service, l’étendue et les restrictions de son réseau médical et les options proposées tel que le dentaire, l’optique, l’étendue au monde entier non obligatoire on regard de la loi.

Quel est le montant de la déductible ou franchise à acquitter avant d’être remboursé ?

En fonction de la formule choisie, la deductible peut être de USD 1500, USD 2 500 ou de USD 5 000. Elle s’applique en cas d’hospitalisation principalement.
Il faut attendre la deductible avant tout remboursement et s’acquitter aussi d’un co-payment (un pourcentage de 10% 30%).
L’assuré doit aussi s’acquitter d’une co-insurance et ou d’un copayment. L’assureur ne prend en charge 100% des dépenses qu’une fois que l’assuré a atteint son out-of-pocket.
Quelques Définitions pour appréhender les assurances santé américaines :

OUT-OF-POCKET (reste-à-charge maximum) : Montant maximum que l’assuré doit avoir à sa charge. Une fois ce montant atteint l’assurance prendre en charge 100% des dépenses. L’out-of-pocket est fixé chaque année au 1^er janvier. Il correspond au cumul deductible + co-assurance + co-payment.
DEDUCTIBLE : c’est un montant fixe qui doit être réglé par l’assuré avant la prise en charge par l’assurance et avant application du co-payment. Elle est annuelle et ne s’applique qu’aux cas d’hospitalisations.
CO-INSURANCE : montant proportionnel de la facture médicale qui reste à la charge de l’assuré. Elle s’applique principalement aux cas d’hospitalisation seulement et une fois seulement que la deductible prévue au plan santé a été consommée par l’assuré.
COPAYS (co-payment) : montant fixe sur la base d’un pourcentage qui reste à la charge de l’assuré en fonction du type d’évènement médical. Les copays s’appliquent en médecine courante.

Quelles sont les solutions pour les expatriés aux Etats-Unis ?

Il est possible de souscrire à un plan santé dans le cadre de l’Affordable Care Act dans les cas suivants :
→soit au 1^er USD (assurance 100% privée), c’est-à-dire que le 1er USD des dépenses de santé occasionnées
→soit en complément de la Caisse des Français à l’Etranger, c’est-à-dire que l’assurance vient compléter le régime de base de la sécurité sociale des français à l’étranger.

Un français a tout intérêt à souscrire à la Caisse des Français à l’Etranger d’opter pour un complément agréé Obamacare. Sa protection sera étendue au monde entier en tenant compte de son pays d’origine. Il ne subira pas de délais de carences en cas de retour en France. Il réduira ou annulera son out-of-pocket annuel car la CFE rembourse sans tenir compte des déductibles, co-payements. Si l’expatrié est une famille, sa prime sera plus faible dans ce schéma avec des augmentations bien plus modérées dans le temps car l’assurance de base CFE n’est pas calculé sur l’âge des assurés. La prime totale est donc compensée par la mutualisation des frais de santé par la sécurité sociale française.

Le dentaire et l’optique sont-ils inclus ?

La loi n’impose pas d’inclure dans l’assurance de base obligatoires ces deux prestations à l’exception de quelques prestations pour les enfants mineurs.Cette garantie est donc optionnelle avec un plan dentaire et optique séparé.

Quelle est la territorialité de la couverture santé ?

Les plans santé ACA Compliant couvrent le territoire américain et ou un état définis et rare sont ceux qui propose une couverture monde entier avec son pays d’origine la France comme nous le proposons.

Qu’est-ce que la Caisse des Français à l’Etranger et quel est le mécanisme avec une assurance ACA Compliant ?

La Caisse des Français de l'Étranger est une institution privée sous tutelle de l’administration française et régie par le Code de la Sécurité Sociale. (La CFE est la Caisse d’assurance maladie française qui gère les remboursements de frais de santé des français expatriés. Les remboursements sont basés sur le barème d’actes de la sécurité sociale française.)
→les remboursements pratiqués par la Caisse des Français à l’Etranger constituent le régime de base de remboursement permettant d’apurer tout ou partie du reste à charge ou out-of-pocket définie par la loi et bien au-delà lors d’une hospitalisation (deductible, la co-assurance et les co-payments).
→la Caisse des Français à l’Etranger assure une couverture dans le monde entier comprenant la France avec une cotisation maximale basée sur le plafond de la sécurité sociale française. Les cotisations sont basées sur trois catégories de revenus et en fonction de son statut (salarié, indépendant ou travailleur non salarié, retraité).
→les ayants droits à la CFE (enfants et conjoint sans activité) ne cotisent pas et son pris en charge avec l’assuré principal sur le même principe qu’avec la sécurité sociale.
→les cotisations de la Caisse des Français à l’Etranger sont basés sur le revenu et non sur l’âge des assurés et ne subissent d’augmentation basée sur l’inflation médicale aux Etats-Unis. 
→En cas de retour en France, votre sécurité sociale est activée immédiatement et sans délais d’attente de 3 mois
→L’adhésion est unique. Vous souscrivez à la CFE et à la complémentaire et l’un ne fonctionne pas sans l’autre tout comme avec la sécurité sociale et votre mutuelle en France.

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EN SAVOIR PLUS... Article sur les réseaux médicaux aux Etats-Unis et leur fonctionnement (ICI)