Assurance santé Etats-Unis et les réseaux médicaux

Qu'est-ce qu'un réseau de médical « medical network » ?

Un réseau médical est un partenariat qui lie un prestataire de santé américain à un assureur par un agrément. Le réseau est composé d’une liste des médecins, spécialistes, hôpitaux, cliniques, etc. dont l’objet est de fournir des facilités d’accès aux soins à ses membres.
Les assurés peuvent par exemple bénéficier d’un paiement direct sur les prestations médicales et les frais de santé sont négociés par l’assureur dans le but de mieux gérer sur le terme l’inflation médicale. Cela peut aussi être la mise à disposition d’outil de prévention pour les membres, d'un second avis médical, de la conciergerie et ou tous autres services. Par exemple, le réseau Aetna de l’assureur américain permet à ces usagers de bénéficier d’un retraitement des coûts médicaux de 2/3 sur les factures initiales de frais de santé.
Dans d’autres cas, ce réseau peut être restritif et très limité territorialement afin de réduire l’accès aux soins et donc les dépenses des assurés. Un parcours de soins est imposé dans des réseaux et les délais sont important pour l’obtention d’un rendez-vous chez un spécialiste et les patients sont n’ont pas d’autres choix que de se porter sur des médicaments génériques.
Aux Etats-Unis l’assureur « acheteur » en gros de prestations médicales conduit ces assurés à aller dans le réseau qu’il lui appartient. Le réseaux est défini par « In network ». Si l’assuré ne se rend pas dans le réseau, il est sanctionné sur ces remboursements à hauteur de 50%. On appelle cela être « Out-of-Network ». En conclusion, plus le réseaux médical de l'assureur est important et sans contrainte, plus l'accès aux soins est facilité. Enfin si le plan santé ne comporte pas de parcours de soins définis dans les conditions de la police d’assurance, l’assuré bénéficie de conditions meilleures sur le moyen terme.
La majorité des expatriés et des américains aux Etats-Unis qui ne comprennent pas les nuances de l'Affordable Care Act. Il s’arrête uniquement sur le prix snas maîtriser la mécanique de fonctionnement de leur plan santé avec les déductibles, la coassurance, reste à charge et enfin la nature du réseau de santé. 
Pour choisir la bonne assurance « ACA Compliant » aux Etats-Unis, il faut tenir compte de tous ces points ou les conséquences peuvent s'avérer désastreuses.

Quels sont les différents types de réseaux médicaux aux Etats-Unis ?

• Organisation de fournisseur exclusif « Exclusive Provider Organization »  (EPO) : C’est un réseau de gestion des soins où les services ne sont couverts que si vous utilisez des médecins, des spécialistes ou des hôpitaux dans le réseau du plan de l'assureur. Seul les cas d’urgence peuvent-être pris en compte en dehors du réseau.
• Organisation de la Maintenance de Santé « Health Maintenance Organization » (HMO) : C’est un plan d’assurance santé avec un réseau qui limite la couverture et l’accès aux soins avec un nombre très limité de praticiens. Il n’est pas possible de couvrir les soins hors du réseau. Un plan santé HMO vous oblige à vivre ou à travailler dans sa zone de service pour être admissible à la couverture. Le parcours de soins est établi par le réseaux et les délais d’attente sont très important pour les rendez-vous chez les praticiens.
• Le Point de servie « Point of Service » (POS) : c’est un plan santé et régime où vous payez moins si vous utilisez les médecins, les hôpitaux et autres fournisseurs de soins de santé qui appartiennent au réseau du plan. Plans. Le POS vous oblige à un parcours de soins comme passer chez un généraliste avant de se rendre chez un spécialiste pour vérifier l’existence et la réalité du besoin. Toutes demandes d’actes et de soins médicaux doit faire l’objet d’une acceptation du médecin généraliste appelé plus communément « primary care doctor ».
• L’Organisation de Fournisseurs médicaux privilégié « Preferred Provider Organization » (PPO) : c’est un plan santé où vous payez moins si vous utilisez les fournisseurs dans le réseau de l’assureur. Vous pouvez utiliser les médecins, les hôpitaux et les fournisseurs en dehors du réseau sans recommandation mais en payant un surcoût supplémentaire. Vous n’avez pas de parcours de soins laborieux et ou le fait de devoir systématiquement passer chez un généraliste. Vous n’avez d’ailleurs pas de limitation de territorialité et le choix des praticiens est important.

Chez le comparateur AOC Insurance Broker, nous privilégions un accès libre et totale au praticien de son choix sans parcours de santé laborieux et ce même si cela influe un peu sur le montant de la prime d’assurance.
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